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Dosage des exercices pour la douleur

LE DOSAGE DES EXERCICES POUR LA DOULEUR N’EST PAS LE MEME QUE DANS LE FITNESS !

La dose d’exercice en rééducation demeure l’un des plus grands sujets d’incertitude dans la pratique clinique. D’une part, nous avons une pensée moderne qui favorise une charge et un dosage plus élevés pour les patients et d’autre part, nous avons le modèle traditionnel de charge et de dosage plus faibles qui a probablement évolué pour minimiser le risque de scénarios défavorables tels qu’une douleur accrue et une confiance réduite du patient envers le thérapeute.

À l’heure actuelle, nous avons quelques lignes directrices de base sur le dosage pour la rééducation qui mettent l’accent sur les qualités physiques qui, nous le savons, peuvent faire partie de la rééducation. Mais si nous prenons la cible principale de la majorité des programmes de rééducation : la douleur, et si nous sommes honnêtes avec nos connaissances actuelles : nous ne connaissons pas vraiment le nombre de séries ou de répétitions, ou d’autres paramètres de dosage que nous pouvons utiliser pour obtenir un résultat fiable sur la douleur de nos patients.

Si nous regardons la base de recherche actuelle pour l’exercice en rééducation, nous constatons régulièrement que les intervalles de confiance autour de l’effet moyen de la douleur croisent zéro, ce qui signifie que la possibilité d’un effet important, faible, nul ou même négatif est toujours une possibilité.

Paramètres courants de dosage d’exercices physiques

  • Endurance :              12 répétitions et + (2-3 séries)
  • Hypertrophie :          6-12 répétitions (3-6 séries)
  • Force :                      6 répétitions ou moins (2-6 séries)
  • Puissance :               1-2 répétitions, (3-5 séries)

Malheureusement, AUCUNE de ces choses ne se rapporte bien à la douleur et cela a beaucoup de bon sens, mais cela crée aussi une certaine confusion. Nous savons que la douleur est une expérience multidimensionnelle et qu’il n’est pas très logique qu’un seul facteur ait un lien fiable avec la douleur, mais le problème est que le seul facteur (l’exercice) peut aussi avoir un effet sur plusieurs dimensions associées à la douleur, ce qui crée un peu de confusion :  Peut-être que la clé ici, c’est le mot « fiable » ?

Donc, si nous voulons améliorer ces aspects physiques en rééducation, nous devons travailler avec certains paramètres. La question est de savoir si nous pouvons simplement transférer ce que nous savons de l’exercice physique à l’exercice en rééducation et à la douleur ?

Personnellement, je ne crois pas.

Ne disons donc PAS que les paramètres physiques ne sont pas importants, mais reconnaissons aussi que s’attendre à ce qu’une vision traditionnelle de l’exercice et de la posologie d’exercice ait un effet prévisible sur la douleur peut ne pas être prudent ou correct.

Le principe SAID : Specific Adaptation to Imposed Demand (adaptation spécifique à la demande imposée), est un principe souvent discuté en relation avec la programmation des exercices, ce qui signifie que le corps s’adapte toujours au stimulus appliqué.

C’est un principe qui sera toujours vrai, bien que la façon dont le corps s’adapte soit encore assez individuelle et souvent pas facile à prédire.

MAIS le problème est que nous nous attendons à ce que ce que nous puissions cibler une dimension spécifique avec nos connaissances actuelles en matière de dosage. Disons la FORCE avec une plage de répétitions de 6 ou moins et une charge qui reflète cela. Ce ciblage aura une relation prévisible et spécifique avec une AUTRE CIBLE thérapeutique, la DOULEUR.

Nous ne sommes donc pas vraiment précis dans ce cas-ci, car il y a un écart entre le résultat physique visé, les paramètres de dosage associés et le résultat de la douleur.

Plutôt que de se limiter aux adaptations physiques, une vision moderne de la rééducation pourrait commencer à réfléchir à certaines des choses que l’exercice peut affecter et qui ont un impact positif sur les patients.

Pour obtenir un effet spécifique à partir de ces choses, nous pourrions devoir penser à programmer spécifiquement pour atteindre ces résultats plutôt que de suggérer que notre dose actuelle de réadaptation va automatiquement les améliorer.

Cibles des exercices thérapeutiques :

  • Douleur (le grand facteur de confusion)
  • Fonctions spécifiques (les qualités physiques en font partie, mais pas toutes)
  • Évitement de la peur et mesures psychologiques
  • Confiance et motivation
  • Liberté de mouvement/relaxation
  • Stratégie de mouvement
  • Adhérence

RECHERCHE SUR LES EXERCICES

Si nous prenons les travaux d’O’Neill ICI sur l’analgésie aiguë (soulagement instantané de la douleur), nous constatons que le dosage utilisée dans cette étude, qui tient compte des réponses individuelles, produit des réponses variables à la douleur, voire une augmentation de la douleur, surtout si la douleur initiale était déjà élevée.

Un autre article ICI examine les différents types d’exercices ayant un effet sur la douleur et un article récent intéressant ICI discutant des mécanismes et de l’individualité des réponses de la douleur à l’exercice.

Jetons un coup d’œil à certaines études comparatives sur l’exercice où la douleur faisait partie de la principale mesure des résultats.

Nous constatons que des programmes différents avec des paramètres de dosage différents ont des résultats similaires.

Nous devons également être conscients que si nous examinons l’effet moyen de l’exercice sur la douleur, cela peut masquer les réponses faibles et élevées aux différents niveaux de dosages.

Cette étude compare ICI des programmes d’exercices à charge faible et élevée pour la tendinopathie de la coiffe des rotateurs.

Cette étude ICI compare les charges élevées (deadlift) et faibles (exercices de contrôle moteur) pour les personnes ayant mal au dos. La conclusion de la recherche de ce groupe était qu’une charge plus élevée s’appliquait mieux aux personnes souffrant moins de douleur.

Cette étude ICI a examiné différents programmes de mise en charge pour la tendinopathie d’Achille.

TOLÉRANCE

L’exercice pour soulager la douleur ne devrait peut-être pas toujours être considéré comme un moyen de réduire la douleur du patient à court terme, comme on pourrait le voir avec le concept de l’exercice/ mouvement visant à modifier les symptômes. Au lieu de cela, un scénario tout aussi important pourrait être de faire bouger le patient avec une quantité TOLERABLE de douleur qui augmente l’auto-efficacité dans la douleur et maintient le corps en mouvement pendant la douleur.

Rappelez-vous que la tolérance doit vraiment être DÉFINIE PAR LE PATIENT. L’exercice a le potentiel d’augmenter la douleur de nos patients ainsi que de la réduire, et toute personne en pratique clinique qui a fait de l’exercice avec un patient le sait !

Le concept de charge optimale concerne en réalité les adaptations tissulaires/physiologiques, mais peut-être devrions-nous également appliquer ce concept de charge optimale aux adaptations de la douleur, à l’augmentation de la douleur, au maintien des niveaux symptomatiques actuels et aussi à la diminution de la douleur.

Nous savons que l’exercice AVEC douleur ne produit pas de pires résultats ICI

J’ai déjà écrit à ce sujet : https://cor-kinetic.com/painful-exercise-in-rehab/

L’ÉTAT ACTUEL DU PATIENT

Dans le cadre du concept de tolérance, nous devons donc tenir compte de l’état actuel de notre patient en ce qui concerne la posologie. Pour moi il est difficile de concilier le concept de tolérance dans un modèle de changement de force, de ROM (amplitude de mouvement), etc. car cela ne tient pas compte des choses qui pourraient affecter la tolérance de notre patient à l’exercice.

Ce qui pourrait affecter la tolérance à la douleur de nos patients :

  • Niveaux d’exercice actuels/précédents
  • Niveaux de stress
  • Comportement du sommeil
  • Tout ce qui est associé à une sensibilité accrue de la douleur au stimulus

L’un de mes outils de raisonnement clinique préférés est l’analyse du SIN de Maitland. N’entrons pas trop dans la nature (type de douleur), mais plutôt la sévérité (combien ça fait mal actuellement) et l’irritabilité (combien de temps ça fait mal vs stimulus appliqué) qui égalent vraiment le concept moderne de la sensibilité.

L’un des facteurs clés de la  » sensibilité  » est le stimulus et la réponse disproportionnés (niveau et durée de la douleur ou gravité et irritabilité).

Cela éclaire alors notre raisonnement clinique en réduisant la dose de stimulation ou d’exercice en fonction des niveaux actuels de sensibilité.

TAUX D’EFFORT PERÇU (RPE)

Une des mesures que j’utilise pour mesurer le dosage est le niveau d’effort via l’échelle de Borg. C’est beaucoup plus subjectif que d’utiliser des décors et des répétitions dans un sens fixe traditionnel ! C’est aussi se rappeler que la douleur est une expérience assez subjective !

L’une des choses les plus difficiles est de maintenir la dose d’exercice dans les limites tolérables au début, ou d’ajuster la dose, lorsque nous avons une connaissance limitée ou nulle de la réponse de nos patients. J’ai tendance à utiliser une EVA (échelle visuelle analogique) de la douleur (oui, je sais que c’est une mesure merdique !) vs TEP (taux effort perçu). Donc, si la EVA est élevée, je m’assure que le niveau d’effort est plus bas. J’ai tendance à trouver que cela maintient les réponses dans des limites tolérables, mais bien sûr pas toujours.

J’appelle ça la règle des 10, donc les deux nombres s’additionnent pour…vous avez deviné 10 ! Par exemple, si la douleur est une EVA de 7, je maintiens le TEP à 3 ; si la douleur est faible, disons 3 sur la EVA, j’augmenterai peut-être le TEP jusqu’à 7.

Règle des 10 (EVA) / (TEP)

Mais si vous sentez que votre patient est très stressé, craintif ou endormi, il faudra peut-être tenir compte de l’un ou l’autre de ces facteurs dans le processus de réflexion sur la dose si vous voulez que le dosage demeure dans les limites d’une réponse tolérable.

SURVEILLER LA RÉPONSE À LA DOSE !

La chose la plus importante est de surveiller la réponse à la dose. Disons que nous faisons preuve de bon sens et que nous maintenons le TEP à un niveau bas à cause d’une EVA plus élevée, et que le patient le trouve facilement tolérable, alors nous savons que nous pouvons le pousser un peu plus fort et augmenter la charge.

Si nous obtenons une réaction indésirable même si nous avons maintenu l’effort ou la charge de travail à un niveau bas, nous devrons peut-être la faire diminuer encore davantage.

ÊTRE BIEN DANS LE GRIS

Nous ne saurons jamais vraiment quel doit être le dosage jusqu’à ce que nous l’appliquions réellement et que nous surveillions ensuite la réponse.

Donc c’est OK de ne pas savoir ce qui va se passer, il suffit d’utiliser sa tête et accepter le fait de parfois de se tromper. Pas de panique, il suffit d’ajuster le dosage et de faire comprendre au patient que c’est normal, que ce n’est certainement pas une science exacte et qu’il s’agit souvent d’essais et d’erreurs.

LES GENS VOUDRONT TOUJOURS UNE SORTE DE DIRECTION

L’un des problèmes peut être que les gens veulent savoir ce qu’il faut faire et avoir une certaine orientation. Cela finit habituellement en 3×10 une fois par jour (soyez honnête, vous l’avez déjà dit !) et je peux comprendre pourquoi c’est donné car il est vraiment très difficile d’être plus précis.

C’est pourquoi il est important d’expliquer qu’il s’agit d’essais et d’erreurs avec un bon raisonnement mais aussi d’aider le patient à comprendre ce qu’une poussée des symptômes pourrait signifier.

CONCLUSION

  • Nous n’avons actuellement pas de dose d’exercice pour la douleur.
  • La douleur ne répond pas de façon constante aux paramètres de dosage actuels.
  • Il y a d’autres cibles thérapeutiques en dehors des aspects physiques
  • Les données sur l’exercice n’appuient pas les idées de dosage actuelles en rééducation.
  • Pensez à l’état actuel du patient en ce qui concerne les niveaux de dosage.
  • Utiliser le raisonnement clinique
  • Tout n’est pas noir ou blanc… Soyez bien dans le gris !

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