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Dysfonctionnement musculaire dans la douleur du rachis cervical Implications pour l’évaluation et la prise en charge

La douleur au cou peut être un trouble invalidant et récurrent caractérisé par des périodes de rémission et d’exacerbation.

On estime qu’au cours d’une période de six mois, 54 % des adultes éprouveront des douleurs cervicales, et environ 5 % d’entre eux auront des limitations d’activité importantes en raison de leur trouble du cou.

Il est alarmant de constater qu’une étude transversale a suggéré que seulement 6,3 % des personnes qui avaient souffert de douleurs cervicales au cours de l’année précédente n’avaient pas eu de récidive.

Dysfonctionnement musculaire dans les troubles mécaniques du cou

La colonne cervicale est une région avec une fonction motrice sophistiquée.

Les muscles cervicaux servent les systèmes sensoriels et soutiennent et orientent la tête dans l’espace par rapport au thorax.

De plus, le système moteur de la région cervicale complète d’autres fonctions vitales telles que la respiration, la phonation et la déglutition.

La colonne vertébrale cervicale dépend fortement du soutien actif des muscles pour son maintien physique.

Les patients se plaignent d’une « tête lourde » lorsque l’on considère que le flambement d’une colonne vertébrale cervicale dépourvue de muscles se produit avec des charges inférieures à 20% à 25% du poids de la tête.

Les modèles biomécaniques suggèrent que le contrôle du flambement et des mouvements intersegmentaux rotatifs indésirables, qui peuvent résulter de la contraction de gros muscles multisegmentaux pendant les tâches quotidiennes, dépend d’un contrôle précis des muscles profonds.

Une gaine musculaire profonde enveloppe la colonne vertébrale cervicale, et ce sont ces muscles profonds qui sont les mieux adaptés pour fournir un contrôle précis du mouvement segmentaire.

Certes, l’angle de la colonne cervicale a été associé à la morphologie et à l’intégrité physique des muscles profonds tels que le longus colli et le semispinalis cervicis.

Avec un tel recours à des mécanismes de soutien actif, il est possible qu’un contrôle neuromusculaire aberrant de la colonne cervicale puisse irriter les structures cervicales sensibles à la douleur et contribuer à, ou perpétuer, la douleur modérée au cou.

Des études récentes soutiennent cette notion en identifiant des changements spécifiques dans la structure physique, le comportement et la fonction des muscles cervicaux chez les patients atteints de douleurs au cou.

Évaluation clinique de la fonction du muscle cervical

Le défi pour les cliniciens qui évaluent les déficits musculaires dans la région cervicale est le fait que les troubles mécaniques du cou ne sont pas homogènes.

La douleur légère au cou peut se manifester sous forme de déficiences motrices dans une ou plusieurs directions de mouvement, peut impliquer la ceinture thoracique et la ceinture scapulaire voisines, et peut potentiellement avoir une multitude de contributions biologiques et psychologiques.

De plus, les exigences en matière de conditionnement physique des patients atteints de douleur au cou ne sont pas homogènes.

Par exemple, les exigences en matière de force et d’endurance des fonctions musculaires cervicales et axioscapulaires d’un magasinier soulevant des boîtes lourdes de façon répétitive au-dessus de la hauteur de la poitrine seront différentes de celles requises par un opérateur qui travaille sur un écran et clavier d’ordinateur.

Une entrevue initiale complète avec le patient est nécessaire pour déterminer les besoins fonctionnels et les activités problématiques de la personne afin de permettre l’établissement d’objectifs appropriés dans le cadre de la rééducation par le kinésithérapeute.

Dans l’évaluation physique, les cliniciens peuvent utiliser des tests cliniques quantitatifs et d’observation pour détecter les changements dans la fonction musculaire cervicale (par exemple, l’incapacité de générer et de maintenir la force avec précision), qui ont été appuyés par la recherche.

Évaluation quantitative

Les méthodes conventionnelles de quantification des éléments du dysfonctionnement du muscle cervical se sont concentrées sur des groupes spécifiques du muscle cervical uniplanaire et, en particulier, sur les groupes des muscles fléchisseurs et extenseurs.

Plusieurs de ces méthodes de recherche utilisent des techniques sophistiquées, comme l’électromyographie (comportement musculaire) et l’imagerie (structure physique musculaire), qui ne sont pas disponibles dans la plupart des contextes cliniques, notamment pour le kinésithérapeute en cabinet libéral.

Évaluation par observation

La performance des muscles cervicaux en termes de contrôle de l’orientation et du mouvement de la tête et de la colonne cervicale peut être évaluée pendant l’observation des activités fonctionnelles, en particulier celles que le patient signale comme étant problématiques ou aggravantes pour son trouble.

Généralement, chez les patients atteints de douleur cervicales modérées, ces activités peuvent comprendre des postures assises prolongées, des mouvements vers les extrêmes de l’amplitude, comme l’extension cervicale, ou des activités répétitives, prolongées ou vigoureuses des membres supérieurs.

Quelle est la meilleure intensité d’entraînement pour améliorer la performance des muscles cervicaux ?

En ce qui concerne l’intensité de l’entraînement des différents groupes musculaires, plus d’un mode d’exercice s’est révélé bénéfique dans la rééducation des troubles douloureux du cou.

Des avantages cliniques significatifs ont été obtenus dans le cadre d’études utilisant, soit un entraînement de faible intensité conçu pour entraîner la fonction coordonnée entre les muscles profonds et superficiels, soit des exercices effectués à des charges plus élevées visant à améliorer la force et l’endurance musculaire.

Le fait qu’un nombre suffisant de patients aient connu une amélioration grâce à ces différents programmes pour obtenir un bénéfice de groupe global dans les essais contrôlés suggère que les deux protocoles sont appropriés pour la prise en charge des douleurs cervicales modérées.

Un point plus important est peut-être que ces différentes approches d’exercices peuvent représenter différentes étapes d’un continuum d’entrainement.

Les patients peuvent répondre à différents protocoles d’exercice, selon le stade de leur trouble et des facteurs tels que leur niveau de douleur, leur incapacité et leur déficience musculaire.

Par exemple, il existe des preuves préliminaires que l’exercice léger à faible charge produit un effet hypoalgésique immédiat supérieur à celui de l’exercice à charge élevée.

Par conséquent, l’exercice à faible charge peut être une meilleure approche de la prise en charge aux premiers stades de la rééducation par le kinésithérapeute lorsque la douleur est un problème clé.

En plus d’éviter l’aggravation des symptômes, il semble y avoir d’autres avantages à commencer des programmes d’exercices pour des groupes spécifiques de muscles cervicaux à faible charge.

L’exercice doux à faible charge a l’avantage supplémentaire de permettre au patient de s’entraîner d’une manière qui facilite l’action coordonnée des muscles cervicaux profonds et superficiels, ce qui, d’après les preuves présentées précédemment, peut être vital chez les patients atteints de douleurs cervicales modérées.

Il a déjà été démontré que l’exercice à faible charge (20% de contraction volontaire maximal) facilite une activation plus sélective des muscles cervicaux profonds que l’exercice à intensité modérée (50%) et maximale (100%), dans lequel les muscles superficiels augmentent sensiblement leur activité.

En conséquence, il a été démontré que l’entraînement à des intensités plus faibles se traduit par des changements plus importants dans la coordination entre les muscles cervicaux profonds et superficiels que les programmes à charge plus élevée.

Cela ne veut pas dire que l’exercice à une charge plus élevée n’est pas important.

Les patients dont le mode de vie exige une endurance et un conditionnement musculaire de plus haut niveau devront faire de l’exercice pour atteindre ces résultats.

Les programmes d’exercices utilisant des protocoles d’endurance et de force à charge plus élevée ont montré des gains supérieurs en force musculaire cervicale, en endurance et en fatigabilité par rapport aux programmes à faible charge.

Le point est que le conditionnement musculaire à charge plus élevée, lorsqu’il est indiqué, devrait commencer le plus tôt possible et être effectué dans les limites des capacités (et de la tolérance aux symptômes) du patient, et seulement lorsqu’un niveau de référence acceptable de contrôle à faible charge a été atteint.

Combien de temps après une blessure devrait-on commencer l’entraînement ?

Il y a un solide appui dans la littérature à l’effet que la fonction musculaire devrait être prise en compte tôt après une blessure.

L’altération de la fonction musculaire cervicale se produit tôt après une blessure au cou, et des études expérimentales sur la douleur suggèrent que la douleur a un effet immédiat sur le comportement des muscles.

Il est donc suggéré que l’exercice visant à traiter l’altération observée de la fonction musculaire soit entrepris dès le début de la rééducation et de façon indolore par le kinésithérapeute.

Est-ce inquiétant si l’exercice est douloureux ?

Il est logique que l’exercice provocateur de la douleur puisse être contre-productif, avec la connaissance des effets néfastes que la douleur a sur le contrôle moteur.

Cela concorde avec nos observations cliniques chez les patients chez qui l’exercice a commencé à un niveau trop élevé ou a progressé trop rapidement.

Provoquer les symptômes du patient par des exercices trop zélés pourrait entraîner non seulement des problèmes d’observance d’un programme d’exercices, mais aussi d’autres altérations du contrôle neuromusculaire cervical.

Dans les premiers stades de la rééducation, la dose d’exercice prescrite doit refléter un volume permettant de stimuler la performance musculaire tout en restant en deçà de la reproduction des symptômes.

Au fur et à mesure que la réadaptation progresse vers une posologie reflétant des protocoles de force de charge et d’endurance plus élevés, il est recommandé de surveiller avec diligence les symptômes des patients pour s’assurer que tout inconfort ressenti pendant l’exercice associé à la fatigue ne se prolonge pas entre les séances, ce qui peut suggérer une fatigue accumulée et potentiellement dommageable.

L’exercice devrait-il être combiné à d’autres interventions ?

La meilleure preuve de l’efficacité de la prise en charge de la douleur cervicale modérée subaiguë et chronique par l’exercice physique est lorsqu’elle est réalisée en combinaison avec des techniques de thérapie manuelle.

D’après l’observation clinique, cela semble logique, car dans de nombreuses présentations de patients, la fonction musculaire semble être entravée par la mobilité douloureuse ou limitée des tissus locaux, qui semble être améliorée par l’administration de techniques de thérapie manuelle appropriées.

L’approche combinée de l’exercice et de la thérapie manuelle est également supérieure aux résultats obtenus pour la seule intervention de thérapie manuelle.

Il est logique que l’amélioration de la mobilité douloureuse ou limitée obtenue grâce aux techniques de thérapie manuelle puisse durer plus longtemps si elle est combinée à l’exercice pour faciliter la fonction musculaire et la mobilité dans la région.

Il semblerait que l’exercice et la thérapie manuelle soient complémentaires, offrant des avantages supplémentaires en termes de soulagement de la douleur.

Certes, les deux semblent avoir des propriétés modulatrices de la douleur qui peuvent avoir une certaine base neurophysiologique.

Traditionnellement, l’amélioration des douleurs cervicales à la suite d’un entraînement musculaire était considérée comme une amélioration du soutien physique de la colonne vertébrale cervicale en raison des améliorations démontrées de l’activation, de la force et de l’endurance, de la fatigabilité et de l’acuité proprioceptive des muscles cervicaux et de la colonne.

Cependant, il a également été démontré que l’entraînement musculaire cervical spécifique a des effets modulateurs immédiats de la douleur qui diffèrent de façon intéressante de ceux observés pour la thérapie manuelle cervicale passive.

Il a été démontré que la thérapie manuelle passive du rachis cervical provoque des réponses hypoalgésiques immédiates, tant locales que distantes de la colonne cervicale, ainsi qu’une excitation simultanée du système nerveux sympathique évoquant une modulation systémique de la douleur.

En revanche, il a été démontré que l’entraînement musculaire cervical spécifique évoquait une réponse hypoalgésique locale à la colonne cervicale seulement, qui n’était pas associée à une excitation simultanée du système nerveux sympathique.

Ces différences dans les propriétés modulatrices de la douleur de l’entraînement musculaire cervical spécifique et de la thérapie manuelle cervicale passive pourraient expliquer en partie les avantages complémentaires de ces interventions lorsqu’elles sont combinées.

Conclusion

L’évaluation et l’entraînement de la fonction musculaire cervicale est un élément fondamental de la pratique clinique éclairée dans la prise en charge des douleurs cervicales modérées.

Cette approche s’appuie sur un ensemble de plus en plus important de données probantes qui mettent en cause le dysfonctionnement du muscle cervical comme une caractéristique des douleurs cervicales modérées et qui démontrent que l’entraînement de la fonction du muscle cervical est une intervention bénéfique pour la prise en charge par le kinésithérapeute des patients atteints de douleurs cervicales

Bien que la recherche éclaire progressivement la pratique clinique, la capacité d’un clinicien kinésithérapeute d’évaluer et de reconditionner de façon optimale la fonction musculaire cervicale dépend encore en grande partie d’une habileté clinique et d’un programme de rééducation éclairé par la recherche qui est pertinent aux besoins fonctionnels du patient individuel.

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Auteurs : Shaun O’Leary, PT, PhD1, Deborah Falla, PT, PhD2, James M. Elliott, PT, PhD3, Gwendolen Jull, PT, PhD4
https://www.jospt.org/doi/full/10.2519/jospt.2009.2872

Deborah FALLA : https://www.forms-reunion.com/formateurs/deborah-falla/

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